NO 使用目的 物品名 数量
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（説明書類・図面等がある場合は、別紙として添付ください。）

様式2

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ETCロゴ使用状況報告書

平成  年  月  日

（財）道路システム高度化推進機構　御中

（会社・団体名） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（代表者・責任者名） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（担当者名） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（連絡先）住所・電話番号等 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

下記のとおりETCロゴを使用したので報告します。

［使用状況］

  1. 使用期間：平成  年  月  日〜平成  年  月  日
  2. 使用目的／物品名／数量

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